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中街村边缘户信息采集表
2021-07-14
一、基础信息 | ||||||||||||||
家庭住址： 荆紫关乡（镇）中街 __村 联系电话：18671912459 | ||||||||||||||
二、家庭成员信息 | ||||||||||||||
序号 | A1 姓名 | A2 性别 | A3 证件类型 | A4 居民身份证 (残疾人证)号码 | A5 与户主 关系 | A6 民族 | A7 政治面貌 | A8 文化程度 | A9 在校生 状况 | A10 健康状况 | A12 务工区域 | A13 务工时间 | ||
1 | 张荣建 | 男 | 身份证 | 412927195708092132 | 户主 | 汉族 | 群众 | 小学 | 非在校生 | 健康 | 湖北十堰 | 5个月 | ||
2 | 高清娥 | 女 | 身份证 | 412927196002152126 | 配偶 | 汉族 | 群众 | 小学 | 非在校生 | 健康 | 湖北十堰 | 10个月 | ||
3 | 张同行 | 男 | 残疾证 | 41132319890609211111 | 之子 | 汉族 | 群众 | 文盲 | 非在校生 | 残疾 | 无务工 | |||
4 | ||||||||||||||
5 | ||||||||||||||
三、致贫风险 | ||||||||||||||
A52a致贫风险1(单选项):□因大病 □因学 □因灾 □√因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他 | ||||||||||||||
A52b致贫风险2(单选项):□因大病 □因学 □因灾 □因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他 | ||||||||||||||
A52c致贫风险3(单选项):□因大病 □因学 □因灾 □因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他 | ||||||||||||||
四、收入情况（2019年度） | ||||||||||||||
A28 工资性收入（元） | 20000 | A29 转移性收入（元） | A29d 养老保险金（元） | 1236 | ||||||||||
A30 生产经营性收入（元） | A29a 计划生育金（元） | A29e 生态补偿金（元） | ||||||||||||
A31 财产性收入（元） | A29b 低保金（元） | 2760 | A29f 其他转移性收入（元） | |||||||||||
A31a资产收益扶贫分红收入（元） | A29c 特困供养金（元） | |||||||||||||
A31b其他财产性收入（元） | A32 生产经营性支出（元） | |||||||||||||
填表人： 杜明柱 联系电话： 13838713095 填表日期： 2020 年 5 月 13 日 | ||||||||||||||